Аппендицит у беременных на поздних сроках

Целью настоящего исследования явилась оптимизация акушерской тактики у женщин с острым аппендицитом в различные сроки гестации. Приведены результаты токолитической терапии по пролонгированию беременности и родоразрешения у 45 беременных с острым аппендицитом.

Признаки и симптомы воспаления аппендицита при беременности

Гинекология 15 ноября, Проведен анализ историй болезни 70 больных с острым аппендицитом на фоне беременности, которым выполнена аппендэктомия на различных сроках беременности. Дана оценка информативности ультразвукового исследования и диагностической лапароскопии при остром аппендиците у беременных.

Описаны ультразвуковые и лапароскопические признаки острого аппендицита. Разработана схема лечебно-диагностического алгоритма при остром аппендиците у беременных. The analysis of case histories of 70 patients with acute appendicitis on the background of pregnancy, which is made appendectomy at different stages of pregnancy, was conducted. The estimation of the informativeness of ultrasound and diagnostic laparoscopy in acute appendicitis in pregnant women was given.

It was described the ultrasound and laparoscopic signs of acute appendicitis, developed the scheme of diagnostic and treatment algorithm for acute appendicitis in pregnant. Поэтому у беременных, особенно в поздние сроки, деструктивные формы аппендицита встречаются в раз чаще, чем у небеременных [7, 8, 10, 13, 15]. Развитие аппендицита у беременных значительно ухудшает прогноз для матери и плода. В исследовании Г. Мондор обнаружено, что существует повышенный риск преждевременного прерывания беременности в течение первой недели после аппендэктомии, поэтому все оперированные пациентки составляют группу риска по невынашиванию беременности.

После аппендэктомии на фоне беременности акушерскими осложнениями являются: отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, хориоамнионит [6, 8, 9, 19, 20].

Поэтому роль ранней диагностики острого аппендицита у беременных до наступления перинатальных осложнений особенно велика, от чего в конечном итоге зависит прогноз для матери и плода [6, 7, 17, 19, 20, 30, 31].

Клиническая картина острого аппендицита в первые три месяца не имеет каких-либо особенностей по сравнению с таковой у небеременных женщин и трудности диагностики возрастают только во второй половине беременности [10, 11, 16, 18].

Наиболее трудна диагностика острого аппендицита в последние недели беременности, когда дно увеличенной матки достигает уровня подреберий и закрывает для обследования и осмотра большую часть живота. Брюшная стенка в этот период своеобразно ригидна из-за натяжения ее увеличенной беременной маткой.

Увеличенная в размерах матка делает червеобразный отросток малодоступным для пальпации и уменьшает интенсивность боли, затрудняет выявление симптомов болезненности аппендикулярных симптомов , которые основаны на пальпации и смещении воспаленного червеобразного отростка. Диагностика острого аппендицита на фоне беременности, как и вне беременности, основывается в оценке клинических, параклинических симптомов и лабораторных показателей. Характерным симптомом является внезапность заболевания, боль, возникшая в эпигастрии симптом Кохера , которая постепенно перемещается в правую подвздошную область.

При оценке болевого синдрома, большое значение имеют время появления боли, ее локализация, интенсивность, продолжительность и иррадиация [2, 9, 10, 15]. При клинической диагностике острого аппендицита большое значение придается выявлению симптомов болезненности — так называемых аппендикулярных симптомов.

Известны более 20 симптомов болезненности при остром аппендиците, но ни один из всех не является патогномоничным для острого аппендицита [2, 3, 6, 7, 9, 10, 16, 18]. Все они основаны на появлении болезненности при непосредственной пальпации через брюшную стенку или смещением воспаленного червеобразного отростка.

При беременности выявление этих симптомов достигается сдавлением или смещением воспаленного отростка беременной маткой: усиление боли в правой подвздошной области в положении на правом боку — симптом Бартомье — Михельсона, появлением болезненности в правой подвздошной области при подталкивании по левому ребру матки — симптом Грегори, выраженная болезненность при пальпации в положении на левом боку — симптом Ситковского, усиление боли при приведении к животу правой нижней конечности — симптом Лароша, кашлевой симптом Черемского — появление боли в правой подвздошной области при кашле [3, 4, 6, 8, 10, 11].

Одним из важных клинических симптомов в диагностике острого аппендицита вне беременности является защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. На фоне беременности, особенно в II и III триместрах, этот симптом выявляется реже и бывает выражен слабее. Это связано с растяжением мышц передней брюшной стенки увеличенной беременной маткой.

Развитие классической картины острого аппендицита обычно является следствием вовлечения в процесс париетальной брюшины, появлением выпота. Поэтому ждать появления у беременных классических симптомов острого аппендицита нельзя, поскольку они свидетельствуют, скорее, о наступлении осложнений [3, ].

При оценке лабораторных показателей необходимо помнить, что повышенный лейкоцитоз у беременных — явление физиологическое. Придавать значение этому показателю следует, когда число лейкоцитов превышает более мл 3. Имеет значение не столько сам лейкоцитоз, сколько его изменение в динамике. Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, лимфоцитопения свидетельствуют в пользу аппендицита [7, 9, 17].

По степени выраженности лейкоцитоза можно судить о глубине морфологических изменений в червеобразном отростке [9, 10, 17, 26, 28]. Острый аппендицит у беременных чаще приходится дифференцировать от пиелита беременных, угрозы прерывания беременности, а в поздние сроки — от острого холецистита.

При подозрении на угрозу прерывания беременности больная должна быть консультирована акушером-гинекологом, и дальнейшая тактика должна определяться совместно. Дифференциальная диагностика, кроме клинических и лабораторных данных, основывается на инструментальных методах исследования.

Более информативными являются УЗИ и лапароскопия [3, , 15, ]. За период с по год в нашей клинике оперированы 70 больных по поводу острого аппендицита на фоне беременности. При оценке параклинических симптомов необходимо учесть, что тошнота, рвота являются спутниками нормальной беременности, особенно в I половине. Из инструментальных методов исследования при подозрении на острый аппендицит наиболее простым и безопасным методом является УЗИ. Каждой беременной с подозрением на острый аппендицит необходимо проводить УЗИ брюшной полости и малого таза.

При этом обязательно оценивается состояние матки, ее тонус, подвижность плода, предлежание плаценты, наличие свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу, ее количество, состояние петель кишечника, толщину стенки, состояние яичников, маточных труб и других эхоструктурных образований [4, 20, 23, 35]. К ультразвуковому исследованию нет противопоказаний. Кроме того, мочевой пузырь используется в качестве эталона кистозного образования в брюшной полости и малом тазу [2, 4, 8, 15, 17].

На сопоставлении акустических структур мочевого пузыря и исследуемого образования червеобразного отростка построена эхографическая дифференциальная диагностика острого аппендицита у беременных, особенно в первом и втором триместре [16, 17, 28, 29]. Обследование начинается с обзорной эхографии брюшной полости по стандартной методике, выполняемой в положении больной лежа на спине, что позволяет оценить состояние органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Затем детально изучается область наибольшей болезненности, так называемая зона интереса. При интерпретации информации оцениваются основные ориентиры, коими являются подвздошная кость и подвздошные сосуды. Последние визуализируются как анэхогенные параллельные тубулярные структуры, располагающиеся медиальнее подвздошно-поясничной мышцы.

Для повышенной информативности исследования может быть использована умеренная компрессия датчиком. При этом достигается сближение последнего с исследуемым объектом, смещение сальника и петель тонкой кишки, либо сдавление их просвета, что позволяет вытеснить газ, содержащийся в кишечнике из зоны обследования [4, 8].

Нормальный червеобразный отросток при УЗИ идентифицировать практически не удается, морфологические изменения не находят своего отражения в ультразвуковой картине, вследствие малой толщины, наличие узкого просвета, эластичности легко сжимаемых стенок и выраженной подвижности органа.

При деструктивных формах острого аппендицита за счет воспалительной инфильтрации и утолщения стенок червеобразного отростка, ретенции жидкости в просвете появляется возможность его визуализации при УЗИ [2, 4, 8, 14, 18].

Многие авторы при этом руководствуются достоверными и косвенными признаками острого аппендицита. К косвенным УЗ-признакам относятся: утолщение стенок тонкого кишечника, атонию кишечника, наличие уровня жидкости в просвете кишки.

Самым информативным из инструментальных методов исследования в диагностике острого аппендицита у беременных является лапароскопия [2, 3, 6, 7, , , ]. Показаниями для диагностической лапароскопии являются случаи, когда исключить острый аппендицит клиническими, лабораторными и УЗ-методами не представляется возможным в течение часов [3, 8, 11, 22, 32].

Многолетний опыт хирургов и акушеров-гинекологов позволяет утверждать, что лапароскопический метод должен быть решающим в диагностике острого аппендицита у беременных. Традиционно беременность считали абсолютным противопоказанием для лапароскопии, но в последние десятилетие она превалирует в лечении гинекологической и негинекологической патологии на фоне беременности.

Каждая из них дает хороший результат в опытных руках [25]. Ранее существовавшее мнение об опасности лапароскопии в сравнении с лапаротомией для жизни плода не подтвердилось многочисленным опытом последних лет. В большом шведском ретроспективном исследовании лапароскопии и лапаротомий, выполненных по ходу беременности за два десятилетия, не было различий в весе, продолжительности беременности, врожденных пороках, мертворождении и неонатальных смертях [26]. Два ретроспективных исследования, проведенных в Израиле, подтвердили то же самое [24, 30].

Лапароскопическая диагностика позволяет визуализировать червеобразный отросток практически в любом клиническом местоположении в I и во II триместрах беременности, а сама беременность противопоказанием к лапароскопии не является. Лапароскопическим способом можно не только осмотреть брюшную полость, но и установить распространенность воспалительного процесса, а так же, при необходимости, установить дренажные трубки в любые отделы брюшной полости и малого таза.

Кроме того, лапароскопия позволяет, особенно при осложненном аппендиците, выбрать адекватный операционный доступ и при наличии условий выполнить лапароскопическую аппендэктомию [, 14, 15, ]. Техника лапароскопической аппендэктомии на фоне беременности не отличается от методики этой операции вне беременности, однако имеются особенности и условия ее выполнения.

Одним из основных условий для проведения диагностической лапароскопии у беременных при подозрении на острый аппендицит является выбор лапароскопических операционных доступов. При беременности сроком с 5-й по ю недели первый троакар вводят в классической точке Олима на2 смниже пупка по средней линии. Накладывается средний пневмоперитонеум — ммрт.

При беременности сроком с й по ю недели первый троакар вводится по средней линии на смвыше высоты стояния дна беременной матки и через разрез под визуальным контролем, а не методом прокола. Можно использовать левый верхний квадрант брюшной стенки. Пневмоперитонеум необходимо накладывать минимальный — ммрт.

Обязательным этапом при ревизии брюшной полости, кроме визуализации червеобразного отростка, должен быть осмотр беременной матки: цвет, консистенция, тонус, состояние придатков, яичников, маточных труб [3, 7, 8, 15, ]. Подтвердив диагноз острого аппендицита, прежде чем приступить к лапароскопической аппендэктомии, необходимо трезво оценить возможность выполнения лапароскопической операции, исходя из характера изменений червеобразного отростка и наличия его осложнений, а также уровня подготовки и технических возможностей хирурга.

Зачастую именно последний фактор определяет разрешающую способность метода [8, 18, 32]. Приняв решение о выполнении операции лапароскопическим способом, в брюшную полость вводят еще 3 троакара: в правом подреберье —10 ммтроакар для работы зажимом Бебкокка; в левой подвздошной области —5 ммтроакар для биполярного зажима, ножниц; в правой подвздошной области —5 ммтроакар для вспомогательной работы зажимами, реже — ножницами или коагулятором.

При выполнении лапароскопической аппендэктомии по методике K. Semm [31] необходимо придерживаться ряда условий и правил, которые позволяют осуществить правильное техническое исполнение аппендэктомии.

Они заключаются в следующем:. При использовании клипс, если первая не полностью перекрыла просвет отростка, то вторую накладывают навстречу первой, за счет ротации отростка. Третья клипса или эндопетля накладывается на расстоянии ммот второй и отросток пересекается между ними, а его культя дистальная и проксимальная осторожно электрокоагулируется и обрабатывается раствором йода;.

При выполнении лапароскопии на фоне беременности существуют опасности, к которым прежде всего относится возможность повреждения беременной матки первым троакаром или иглой Вереша. Вероятность этого осложнения зависит от размеров матки. Описаны случаи пневмоамниона с потерей плода во втором триместре гестации [17].

Сроки беременности составили от 5 до 21 недели. Из них, у 4-х пациенток диагноз острого аппендицита был исключен. В 5 наблюдениях после подтверждения диагноза выполнена лапароскопическая аппендэктомия, а у 6 — классическая открытая аппендэктомия. В 2 наблюдениях при лапароскопии выявлен распространенный перитонит и установлены показания для нижне-срединной лапаротомии. Применение современных инструментальных методов исследования УЗИ, лапароскопия при диагностике острого аппендицита у беременных позволили нам разработать лечебно-диагностический алгоритм.

Лечебно-диагностический алгоритм при подозрении на острый аппендицит у беременных. Лечение острого аппендицита в любые сроки беременности только оперативное. В I триместре беременности операционный доступ при неосложненном аппендиците выполняется по Волковичу — Дьяконову под местной анестезией.

Во II и III триместрах операционный доступ при неосложненных формах острого аппендицита выполняется в точке наибольшей болезненности она обычно бывает выше или классическим разрезом Волковича — Дьяконова под общей анестезией [, ].

Показаниями для срединного разреза является острый деструктивный аппендицит, осложненный распространенным перитонитом, а также акушерская патология, требующая немедленного родоразрешения [, 23, 24].

Равил Шамилович Шаймарданов — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии. Богданов Р. Доброквашин С.

Ваш IP-адрес заблокирован.

Аппендицит — это воспаление отростка слепой кишки, который называется аппендиксом. Долгое время аппендикс считали ненужным. Но при воспалении аппендикса операция по его удалению — обязательна, в том числе и при беременности, ведь без хирургического вмешательства произойдёт разрыв отростка и воспаление брюшной полости, что приведёт к гибели плода. Риск развития аппендицита во время беременности выше, чем при обычном состоянии.

ВОПРОСЫ АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ У БЕРЕМЕННЫХ

Острый аппендицит — наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных. В первой половине беременности, преобладает катаральная простая форма аппендицита. Деструктивные формы флегмонозный, гангренозный, перфоративный аппендицит чаще наблюдаются в III триместре беременности и после родов. Клиническая картина острого аппендицита зависит от срока беременности и выраженности патологического процесса в червеобразном отростке. Особенно трудны его диагностика и лечение во втором и третьем триместре. Трудности диагностики связаны с тем, что увеличенная матка смещает внутренние органы с их типичных мест, особенно это касается такой подвижной части кишечника, как червеобразный отросток. Аппендикс может отодвигаться и вверх, к печени, и вниз — к органам малого таза.

Аппендицит при беременности: Что делать

Аппендицит при беременности: Что делать depositphotos. Многие беременные связывают боли в брюшной полости со своим положением, что зачастую оказывается верным. Но именно беременность может спровоцировать приступ аппендицита. Для того чтобы приступ не застал тебя врасплох, стоит четко знать, как проявляет себя данное заболевание, каковы его симптомы, и как с ним бороться. Читай также: Как питание матери влияет на пол будущего ребенка. Выделяют несколько форм аппендицита, основные различия которых заключаются в течении заболевания:. При данной форме отросток напряжен, увеличен в размерах, часто отечен.

Развитие острого аппендицита ОА при беременности является сложной проблемой неотложной медицины.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Боль в правом или левом боку при беременности. Почему болит?

Диагностика и лечебная тактика при остром аппендиците у беременных c большими сроками гестации

Гинекология 15 ноября, Проведен анализ историй болезни 70 больных с острым аппендицитом на фоне беременности, которым выполнена аппендэктомия на различных сроках беременности. Дана оценка информативности ультразвукового исследования и диагностической лапароскопии при остром аппендиците у беременных. Описаны ультразвуковые и лапароскопические признаки острого аппендицита. Разработана схема лечебно-диагностического алгоритма при остром аппендиците у беременных.

В экстренной хирургии нередко встречаются клинические ситуации, которые имеют непростое решение и требуют мультидисциплинарного подхода в достижении положительных результатов.

Во время беременности боли внизу живота — обычное явление. Чаще всего это связано с увеличением и гипертонусом матки. Но иногда такие боли могут быть симптомом опасного заболевания брюшной полости — аппендицита. Как распознать заболевание и не навредит ли операция малышу? Ответы — в статье. Аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка, которое является одним из наиболее распространенных заболеваний брюшной полости. Оно возникает в следствие закупорки просвета между слепой кишкой и этим отростком, что нарушает его кровоснабжение и способствует размножению в нем патогенной микрофлоры.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Антенатальная гибель плода: причины, обследование и подготовка к следующей беременности.

Комментариев: 1

  1. Нет комментариев.