Грыжесечение вентральной грыжи сеткой причины рецидивов

Подробно рассмотрены важнейшие аспекты применения открытых методов протезирующей пластики брюшной стенки в хирургическом лечении вентральных и послеоперационных грыж по данным современной зарубежной и отечественной литературы. Представлена точка зрения ведущих исследователей на показания к применению синтетических эндопротезов.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Ваш IP-адрес заблокирован.

Подробно рассмотрены важнейшие аспекты применения открытых методов протезирующей пластики брюшной стенки в хирургическом лечении вентральных и послеоперационных грыж по данным современной зарубежной и отечественной литературы. Представлена точка зрения ведущих исследователей на показания к применению синтетических эндопротезов. Приведена современная классификация первичных вентральных и послеоперационных грыж, указаны отличия от применявшейся ранее классификации SWR Chevrel и Rath и других.

Дана оценка и интерпретация англоязычных терминов в сравнении с названиями, традиционно принятыми в РФ. Представлены основные современные способы имплантации сетчатых эндопротезов, их достоинства и недостатки. Дана оценка ключевым моментам протезирующих операций при закрытии дефектов брюшной стенки срединной локализации.

Рассмотрены корректные наименования вариантов операций в зависимости от размещения сетки по отношению к грыжевым воротам и анатомическим слоям брюшной стенки, перемещения собственных тканей. Уточнен ряд нюансов техники выполнения операций с учетом контроля внутрибрюшного давления, дана оценка их достоинств и недостатков.

Показаны особенности вмешательств, построенных на принципах атензионной техники. Обозначены наиболее актуальные проблемы современной герниологии. Отмечено одно из перспективных направлений совершенствования хирургической техники в лечении пациентов с большими вентральными и послеоперационными грыжами. Показана необходимость грамотного употребления и правильного понимания смысла названий оперативных вмешательств, корректного использования соответствующих классификаций и терминов для адекватного сопоставления результатов собственных исследований с данными коллег.

Пациенты с вентральными и послеоперационными грыжами составляют значительную часть контингента больных в отделениях общехирургического профиля. Этому способствуют непрерывный рост количества хирургических вмешательств и увеличение объема оперативного пособия [1, 2], развитие хирургической техники, успехи анестезиологии и реаниматологии. Методики открытого ведения живота и программированных санаций брюшной полости также внесли свой вклад в формирование проблемной категории пациентов — лиц, перенесших целый ряд абдоминальных хирургических вмешательств, лиц с острым дефектом тканей брюшной стенки, у которых в дальнейшем сформировались грыжи больших размеров с редукцией объема брюшной полости [9—12].

Не стали исключением и новые медицинские технологии: вслед за широким внедрением лапароскопии появилась группа больных с так называемыми троакарными грыжами [13—15]. Не исключено, что проблема формирования грыж и их рецидивов не может быть полностью решена чисто хирургическими приемами, поскольку доказано: так называемая грыжевая болезнь является генетически детерминированной патологией [17, 19—22].

Средства таргетной терапии на сегодняшнем этапе не разработаны даже с теоретических позиций. Авторы указывают, что рецидивы при выполнении протезирующей пластики развиваются в первый год после операции [23]. С другой стороны, нарушения метаболизма в соединительной ткани могут быть обусловлены генетическими особенностями и длительным существованием самого дефекта брюшной стенки [24].

Такой факт не противоречит данным морфологических исследований. У грыженосителей в зоне рубца происходит ремоделирование мышечной и соединительной ткани в результате дистрофических и восстановительных процессов [25].

С учетом этих данных пластика местными тканями представляется малоперспективной. Тоскина и В. Жебровского, которой чаще всего и пользуются врачи в отделениях общехирургического профиля [26, 27]. Представители Российского общества герниологов чаще используют классификацию SWR Chevrel и Rath , которая получила наибольшее распространение в Западной Европе, а затем и в России [17, 26—31]. Однако современным требованиям более отвечает классификация European Hernia Society [32], которую в настоящее время следует рекомендовать к внедрению в Российской Федерации, чтобы унифицировать подходы к ведению пациентов указанной категории у нас и за рубежом.

Все послеоперационные грыжевые дефекты в этой классификации принято разделять по размерам грыжевых ворот. В отличие от классификации Chevrel и Rath их определяют по ширине как W1 — малые до 4 см , W2 — средние 4—10 см , W3 — большие свыше 10 см. Локализацию грыжи отражают символами M midline и L lateral , к последним относят все дефекты латеральнее наружного края влагалища прямой мышцы живота. Соответственно расположению грыжевых ворот указывают M1 — subxifoidal до 3 см от мечевидного отростка , M2 — epigastric, M3 — umbilical до 3 см выше и ниже пупка , M4 — infraumbilical, M5 — suprapubic до 3 см выше лонного бугорка , L1 — subcostal, L2 — flanc, L3 — iliac, L4 — lumbar.

Наличие рецидивов обозначают как R. При наличии нескольких дефектов за основу берут всю область несостоятельной брюшной стенки.

В этой же публикации [32] приведена и классификация первичных грыж брюшной стенки. Она также содержит категории M и L, но в остальном существенно отличается от классификации послеоперационных грыж. Раздел грыж срединной локализации включает пупочные и эпигастральные, к боковым относят поясничные и спигелиевой линии. Грыжи считают малыми до 2 см , средними 2—4 см или большими свыше 4 см.

Никакого упоминания о рецидивах нет, поскольку любой дефект брюшной стенки в зоне послеоперационного рубца относят к категории incisional. Эти сведения необходимо учитывать при анализе отечественного и зарубежного опыта. Опыт хирургического лечения грыж живота насчитывает десятки лет, известно множество методик и вариантов операций при данной патологии.

Среди всех предложенных способов оперативного лечения грыж брюшной стенки принято различать несколько категорий. Аутопластика включает ряд методик, подразумевающих закрытие дефектов брюшной стенки собственными тканями пациента. В эту группу включают большинство традиционно используемых в хирургии методик. Новым направлением развития современной герниологии стала разработка технологии протезирующей пластики, основанной на применении сетчатых эндопротезов [29].

Последние изготавливают из самых различных полимеров, наиболее распространенным является полипропилен. Кроме чисто синтетических изделий с этой же целью могут применяться и биологические материалы ксеноперикард. В категорию комбинированных способов закрытия дефектов брюшной стенки следует относить методики, которые предусматривают как использование сетки, так и перемещение мышечно-апоневротических компонентов для надежного закрытия дефекта.

Белоконевым [29]. Ряд отечественных авторов трактует понятие комбинированных методик более широко и причисляет к ним технику sublay.

За рубежом разделение вышеперечисленных понятий однозначно, для них используют термины autoplasty и prosthetic repair соответственно. Для сочетания указанных техник применяют обозначение combined, что никак не соответствует классической операции sublay. Доказано, что у грыженосителей в тканях брюшной стенки развиваются грубые морфологические изменения [17]. Именно поэтому успех аутопластических способов оперативного лечения столь ограничен в целом ряде клинических ситуаций.

С другой стороны, рецидивы наблюдают и после протезирующей пластики, что имеет вполне конкретные причины [33, 34]. Вопросам терминологии в рассматриваемом разделе хирургии придается особое значение. Ведущие отечественные ученые разделяют все протезирующие методики закрытия дефектов брюшной стенки на реконструкцию и коррекцию [36—38].

Реконструкция включает совокупность технических приемов, результатом которых является полное восстановление анатомии брюшной стенки с использованием сетки. Вторая категория включает варианты операций, когда сеткой протезируется дефект брюшной стенки, но последняя не подвергается существенным изменениям. Предложенные термины помогают четко дифференцировать различные варианты хирургической техники и рекомендованы резолюциями Конференции общества герниологов России.

Все операции принято также подразделять на открытые и эндоскопические. Размещение эндопротеза относительно грыжевых ворот обозначают терминами onlay, sublay и inlay [5, 6, 9, 39—42]. Руководство Российского общества герниологов неоднократно указывало, что эти техники следует понимать, произносить и отражать в медицинской документации однозначно, только так, как они были предложены авторами [36, 38, 43]. Современные исследователи поддерживают такую точку зрения, поскольку это позволяет хирургам разных стран и клиник точно и без ошибок называть выполняемые операции, четко стратифицировать больных, адекватно оценивать и описывать полученные результаты [39].

Применять термин onlay правомочно, когда сетка расположена над дефектом брюшной стенки, последний может быть предварительно ушит или оставлен in situ. О методике sublay говорят, когда эндопротез помещен под края грыжевых ворот и последние ушиты над ним.

Вариант inlay подразумевает, что сетка находится под краями грыжевых ворот, но последние не ушиты над имплантатом. За рубежом близкое значение придают также терминам abdominal wall reconstruction и bridging repair [41].

Несмотря на то, что прошло значительное время с момента широкого введения в практику вышеописанных хирургических техник и терминов, до сих пор встречается совершенно иное их понимание: например, в работе [44] операции sublay представлены как legeartis, так и в другом варианте.

Аналогично представлены и модификации базовых способов, например inlay-m, когда авторы располагают сетку на восстановленной задней стенке влагалища прямых мышц живота с последующей реконструкцией белой линии живота [45].

Некоторые исследователи делят пластику на паллиативную и радикальную [46]. На сегодняшний день хорошо известно, что все перечисленные способы протезирования имеют полное право на повседневное применение [47].

Однако выполнение реконструкции брюшной стенки abdominal wall reconstruction ассоциировано с достоверно меньшей частотой рецидивов, чем выполнение коррекции bridging repair [48]. Протезирующая пластика, произведенная без перемещения прямых мышц живота в их физиологическую позицию, часто приводит к возникновению рецидива [49].

На большом материале убедительно доказано, что транспозиция указанных мышц in situ позволяет добиться лучших результатов даже при гигантских грыжах и без применения синтетических материалов [50].

Клинические результаты не противоречат объяснению морфологических причин рецидивов после протезирующей пластики, выявленных и описанных В.

Белоконевым, суть которых заключается в особенностях тканевых реакций на границе волокна сетки [34]. Доказано, что использование onlay ассоциировано со значительным количеством раневых осложнений, отдельные авторы указывают также на максимальную частоту синдрома хронической боли [42, 52].

Тем не менее ряд авторов продолжает применять данную технику, разрабатывая специальные методики для снижения частоты ранних осложнений [53—56]. Руководство Российского общества герниологов рекомендует в качестве метода выбора технику sublay, способ inlay следует применять при невозможности выполнения sublay, а операцию onlay стоит рассматривать как способ резерва и использовать ее при невозможности дифференцировки анатомических структур брюшной стенки [26, 36, 43].

В некоторых ситуациях необходимо сочетание перечисленных базовых техник протезирующей пластики, тогда правомочно указывать их, например, как inlay—sublay, onlay—inlay [29, 45, 46]. Иногда выделяют межмышечную позицию сетки intermuscular technique , чаще всего это имеет смысл при протезировании латерального сегмента брюшной стенки [61]. Другие авторы расположение сетки между наружной и внутренней косыми мышцами тоже называют ретромускулярным [62]. Внутрибрюшинное расположение эндопротеза соответствует зарубежному наименованию intraperitoneal onlay mesh — IPOM [59, 63—66].

Редко встречаются похожие аббревиатуры — intraperitoneal open hernioplasty IPOH [58]. Само изделие из синтетического материала, используемое для закрытия дефекта брюшной стенки, по результатам дискуссии на X Конференции Российского общества герниологов принято именовать эндопротезом, имплантатом или сеткой, что не противоречит зарубежной терминологии, но никак не трансплантатом, аллотрансплантатом или эксплантатом. Последние термины совершенно некорректны и не имеют никакого отношения к современной герниологической практике [26, 38].

Последний термин до сих пор не выведен из повседневного оборота, хотя за рубежом гораздо чаще применяют словосочетания prosthetic repair или abdominal wall reconstruction, нежели hernioplasty; встречается также наименование hernia repair [74, 75]. Дело заключается в том, что это название не выдерживает никакой критики с точки зрения этимологии. Пластика означает воссоздание какой-либо определенной естественной анатомической структуры, но никак не патологического образования, которым является грыжа [38].

В отечественной литературе встречаются совершенно разные точки зрения на значение этих терминов. Одни ученые понимают техники onlay, sublay и inlay именно так, как они были предложены зарубежными авторами, соответственно четко относят их к ненатяжным, с чем трудно не согласиться [78]. Разработчики данных операций указывали, что без натяжения следует фиксировать сетку к тканям, но не сообщали, что так же должна ушиваться рана брюшной стенки [78].

Для многих исследователей использование синтетических эндопротезов и атензионная техника — практически одно и то же, что вполне правомерно то есть onlay, sublay, inlay, лапароскопические варианты — это ненатяжная пластика [23, 77]. Следует уточнить, что пластика без натяжения тканей включает такие варианты операций по поводу вентральных грыж, которые не приводят к повышению внутрибрюшного давления ВБД [79, 80].

Это могут быть как методики с имплантацией сетки чаще всего или ксеногенных материалов, так и варианты с использованием собственных тканей пациента пластика аутодермальным лоскутом либо комбинированные методики. Предпочтение ненатяжной пластики с применением синтетических материалов для хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж является основой современной герниологии. Другие ученые понимают ненатяжную технику по-иному. Известна классификация В. Егиева и соавт.

Купить онлайн

Брюшная стенка состоит из нескольких слоев тканей. Вместе эти слои удерживают кишечник и другие внутренние органы в нормальном положении. У большинства людей брюшная стенка достаточно сильна, чтобы удерживать органы на месте. Если брюшная стенка имеет слабые места, у Вас может сформироваться грыжа. Пах — это область тела между животом и бедром. Мошонка содержит яички, являющиеся частью мужской репродуктивной системы.

Оперативное лечение грыж передней брюшной стенки

Неудовлетворительные результаты грыжесечения при значительных дефектах апоневроза передней брюшной стенки побуждают хирургов к поиску новых вариантов оперативных вмешательств [10, 11]. Среди осложнений в отдаленные сроки после устранения послеоперационной вентральной грыжи ПОВГ наиболее характерным является их рецидив [8]. Именно на основании отсутствия или наличия этого осложнения большинство хирургов оценивают эффективность проведенной операции. В некоторых хирургических стационарах после устранения ПОВГ рецидивы возникают почти у каждого второго больного [6, 7]. К ним, в частности, относится развитие хронической боли, иные жалобы и дискомфорт в послеоперационном периоде []. Исследование качества жизни - это современный подход, дающий возможность изменить традиционное отношение к проблеме лечения больных.

Паховые и бедренные грыжи

.

.

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Заплатка на грыжу

Комментариев: 3

  1. panicommaroff:

    Надо знать причины болезней и устранять их

  2. viajio:

    Екатерина, согласен с Вами и все же мы должны делать все , что мы можем , чтобы мир стал лучше.

  3. arkadii:

    На самом деле это совершенно правильно. Любой дисплей-это повышенная нагрузка на глаза, соответственно, это повышенная усталость. Насчет e-ink не скажу, возможно,это действительно более щадящая технология.