Тромболитическая терапия при окс

Абдрасулов, К. Мусаханов, Р. Идрисов, М.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

ТРОМБОЛИЗИС ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Скорейшее восстановление проходимости сосуда реперфузионная терапия — наиболее действенный способ уменьшить риск смерти и других неблагоприятных исходов у больных с признаками остро возникшей окклюзии коронарной артерии вне зависимости от того, каким способом это достигнуто [].

О стойком быстро не проходящем прекращении кровотока по крупной эпикардиальной коронарной артерии в большинстве случаев за счет образования тромба , приводящем к гибели жизнеспособного миокарда дистальнее места окклюзии, свидетельствуют длительный болевой приступ в сочетании с появлением признаков трансмуральной ишемии миокарда на ЭКГ стойких подъемов сегмента ST. Соответственно, в данном случае речь идет о развивающемся ишемическом некрозе инфаркте миокарда, в основе которого лежит недавно возникшая стойкая окклюзия коронарной артерии.

Вместе с тем на практике, когда принимается решение о выборе способов лечения конкретного больного, во многих случаях еще невозможно с уверенностью судить о наличии или отсутствии некроза инфаркта миокарда. С другой, быстрая реканализация коронарной артерии способна оборвать процесс некротизации миокарда. При этом подразумевается, что подобные больные нуждаются в безотлагательном реперфузионном лечении. Вне зависимости от того, какой способ используется для восстановления проходимости коронарной артерии, благоприятное воздействие реперфузионной терапии быстро убывает со временем.

Самый действенный способ устранения окклю-зии — механическое преодоление препятствия с последующим раздуванием баллона в коронарной артерии и возможной установкой внутрисосудистого протеза стента. Однако эти мероприятия требуют транспортировки больного в лечебное учреждение, располагающее необходимым оборудованием и персоналом, достаточно опытным, чтобы осуществлять лечение острых коронарных больных. Кроме того, необходима уверенность, что соответствующий стационар именно сейчас готов принять подобного больного.

При этом в любом случае до восстановления просвета коронарной артерии пройдет достаточно много времени, которое включает в себя как минимум транспортировку до лаборатории, где осуществляются срочные инвазивные вмешательства. Задержка во времени способна свести на нет преимущества инвазивного подхода к реперфузионному лечению ОКСпST.

Это особенно очевидно в ранние сроки заболевания в первые ч от начала симптомов , когда гибнет наибольшая часть жизнеспособного миокарда, кровоснабжаемого окклюзированной коронарной артерией. В настоящее время подобный подход к реперфузионному лечению считается предпочтительным только в случаях, когда после первого контакта больного с медицинским работником до раздувания баллона в коронарной артерии пройдет не более 2 ч.

При этом в ранние сроки заболевания если после появления симптомов прошло не более 2 ч период ожидания вмешательства не должен превышать 1,5 ч в особенности, если под угрозой находится обширный участок жизнеспособного миокарда [, ]. Если нет возможности уложиться в указанные временные рамки, приоритетным является скорейшее введение фармакологических средств препаратов , растворяющих лизирующих внутрикоронарные тромбы тромболитическая терапия.

С учетом невысокой доступности своевременного инвазивного лечения, очевидно, что для большинства больных тромболитическая терапия является предпочтительным, а для многих — единственно доступным способом реперфузионного лечения. Помимо широкой доступности, к преимуществам такого подхода относятся: относительная простота использования, а также возможность максимально быстрого начала лечения.

В настоящее время начать тромболитическую терапию предписано не позже, чем через 30 минут после контакта с медицинским работником [2, 4, 6, 7, 9]. В типичном случае отсчет времени предлагают начинать от прибытия бригады скорой помощи или самостоятельного обращения больного в стационар. Очевидно, что целесообразность тромболитической терапии можно рассматривать только когда диагноз станет очевидным, то есть не раньше, чем будет зарегистрирована и надлежащим образом интерпретирована ЭКГ.

По современным представлениям, ЭКГ необходимо зарегистрировать в ближайшие 10 мин после того, как больной с клиникой, похожей на острый коронарный синдром, обратился к медперсоналу [1, 4, 9]. С учетом времени на интерпретацию ЭКГ не более 5 минут в случаях, когда ЭКГ транслировалась для анализа в другое лечебное учреждение на постановку диагноза отводится примерно 15 мин. Чтобы максимально ускорить начало лечения, тромболитическую терапию рекомендуют начинать догоспитально.

В идеальных условиях наличие возможности для догоспитального введения фибринолитика откладывать ее начало до госпитализации оправдано только при быстрой доставке больного или его самостоятельном обращении в стационар. Поэтому знания, кому показано реперфузионное лечение и как его следует осуществлять при различных обстоятельствах, необходимы любому врачу, к которому подобные больные могут обратиться за помощью.

Отбор больных для проведения тромболитической терапии Тромболитическая терапия необходима в случаях, когда после появления симптомов заболевания прошло не более 12 ч, и на ЭКГ имеются признаки, характерные для острой недавно возникшей трансмуральной ишемии миокарда.

К свидетельствам быстро не проходящей окклюзии коронарной артерии относят стойкие сохраняющиеся как минимум 20 мин подъемы сегмента ST, по меньшей мере, на 1 мВ хотя бы в двух смежных отведениях ЭКГ или остро возникшую блокаду левой ножки пучка Гиса. В случаях, когда давность блокады левой ножки пучка Гиса не известна, предполагают, что она могла возникнуть в связи с данным острым коронарным эпизодом. У больных с сохраняющимся болевым синдромом и не исчезающими характерными изменениями на ЭКГ тромболитическая терапия может быть оправдана и в более поздние сроки заболевания, через ч после появления симптомов.

Таким образом, чтобы принять решение о проведении тромболитической терапии, следует ориентироваться только на два показателя — время от начала симптомов заболевания и степень смещений сегмента ST вверх от изоэлектрической линии или блокаду ножек пучка Гиса, которые возникли в непосредственной связи с этими клиническими проявлениями. Никакие другие изменения на ЭКГ, в том числе наличие или отсутствие патологических зубов Q, нормальный или повышенный уровень маркеров некроза миокарда в крови, а также суждение о наличии или отсутствии ишемического некроза инфаркта миокарда не играют роли в принятии решения о целесообразности тромболитической терапии.

В случаях, когда симптомы сохраняются достаточно долго и носят волнообразный характер, бывает сложно определить время, когда окклюзия коронарной артерии стала непреходящей стойкой. Обычно за точку отсчета принимают начало наиболее интенсивного болевого приступа, побудившего больного обратиться за помощью. Противопоказания к тромболитической терапии представлены в табл. Указанные признаки свидетельствуют о повышенной опасности осложнений тромболитической терапии прежде всего тяжелых кровотечений, включая геморрагический инсульт.

Соответственно, при наличии абсолютных противопоказаний опасность осложнений столь высока, что перевешивает ожидаемую пользу от тромболитической терапии. При относительных противопоказаниях решение о возможности введения фибринолитика принимается индивидуально, с учетом риска неблагоприятного исхода, связанного с развивающимся инфарктом миокарда, с одной стороны чем он выше, тем больше оснований не отказываться от введения фибринолитика , и суждения об опасности серьезного кровотечения, с другой.

Для быстрой оценки риска неблагоприятного исхода можно использовать шкалу, предложенную группой TIMI табл. Очевидно, что чем больше факторов риска неблагоприятного течения заболевания имеется у конкретного больного, тем больше оснований для проведения тромболитической терапии даже при наличии относительных противопоказаний. Представляется, что у наиболее тяжелых больных лучше рассмотреть целесообразность применения более безопасных правда, и менее эффективных режимов тромболитической терапии, чем совсем не проводить попыток реперфузионного лечения.

Противопоказания к тромболитической терапии — особое основание как можно скорее доставить больного в лечебное учреждение, где имеется возможность механического восстановления проходимости коронарной артерии, если это в принципе возможно в данном территориальном образовании. Выбор фибринолитика Клиническая эффективность стрептокиназы хорошо документирована [12, 13]. Она позволяет в короткие сроки существенно уменьшить смертность и частоту серьезных осложнений при ОКСпST, причем ожидаемая польза во много раз превышает риск геморрагических осложнений [10, 14].

Вместе с тем этот фибринолитик имеет ряд недостатков и ограничений. Среди них иммуногенность, приводящая к образованию длительно сохраняющихся антител, потенциально способных уменьшить эффективность препарата при его повторном использовании введение стрептокиназы более чем 5 сут назад — относительное противопоказание к ее повторному применению. Кроме того, образование брадикинина в ряде случаев приводит к выраженному снижению АД.

Для устранения этого эффекта обычно достаточно снижения скорости введения или временного прекращения инфузии фибринолитика, перевода больного в горизонтальное положение и приподнимания ног реже требуется внутривенное введение жидкости и прессорных аминов.

Тем не менее, подобные реакции могут стать причиной слишком медленной инфузии стрептокиназы или введения неполной дозы препарата. Кроме того, способность стрептокиназы устранять тромботическую окклюзию коронарной артерии снижается в поздние сроки заболевания [15].

Тем не менее, по косвенным данным, стрептокиназа может быть предпочтительнее фибрин-специфичных препаратов у больных с кардиогенным шоком хотя эффективность тромболитической терапии при этом осложнении невелика и следует предпринять все усилия, чтобы больной как можно скорее оказался в лечебном учреждении с возможностью хирургического лечения заболевания [16, 17].

По сравнению со стрептокиназой рекомбинантный тканевой активатор плазминогена алтеплаза обеспечивает более выраженное снижение смертности и более благоприятное течение заболевания в целом табл. Эти преимущества особенно заметны в ранние ОКСпST, что во многом связано с более быстрой реканализацией коронарной артерии [18]. Кроме того, фибрин-специфичные фибринолитики могут обладать преимуществом перед стрептокиназой и при достаточно позднем обращении за помощью, поскольку лучше лизируют длительно существующие тромбы [15].

Вместе с тем, на алтеплазе несколько чаще возникают внутричерепные кровотечения. В целом это не устраняет ее преимущества по влиянию на смертность, однако у больных с высоким риском геморрагического инсульта может послужить основанием для выбора другого фибринолитика.

Для оценки опасности внутричерепного кровотечения можно использовать шкалу, предложенную при анализе популяционного исследования CCP табл. Заметный недостаток алтеплазы — достаточно сложный режим дозирования, что может стать источником ошибок, в особенности на догоспитальном этапе.

Производное алтеплазы тенектеплаза намного проще в использовании — она вводится одним болюсом, величина которого зависит от массы тела больного. Установлено, что при начале лечения первые 6 часов от появления симптомов ОКСпST тенектеплаза не отличается от алтеплазы по влиянию на смертность и частоту серьезных осложнений заболевания [20, 21].

Однако тенектеплаза оказалась безопаснее — она реже провоцировала крупные внечерепные кровотечения, в том числе требующие переливания крови табл. С учетом удобства применения, данный фибринолитик считается предпочтительным как минимум при проведении догоспитальной тромболитической терапии. Выбор режима тромболитической терапии Современная тромболитическая терапия наряду с введением фибринолитика предполагает использование других антитромботических лекарственных средств, призванных повысить эффективность реперфузионного лечения табл.

В конце х годов было показано, что сочетание фибринолитика с ацетилсалициловой кислотой удваивает положительное влияние каждого из этих вмешательств на сосудистую смертность и не приводит к существенному увеличению риска серьезных кровотечений [12]. Дополнительного снижения смертности и уменьшения частоты рецидивов инфаркта миокарда можно добиться за счет добавления к ацетилсалициловой кислоте клопидогрела [22].

При этом краткосрочное вплоть до 1 мес использование двойной антитромбоцитарной терапии достаточно безопасно увеличения частоты серьезных кровотечений не ожидается. Дальнейшее повышение эффективности лечения, в основном за счет предупреждения возникновения ишемических осложнений, ожидается также при 1-недельном подкожном введении низкомолекулярного гепарина эноксапарина или синтетического пентасахарида фондапаринукса [].

Соответственно, оптимальный режим тромболитической терапии в настоящее время — это сочетание фибринолитика, ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела и 1-недельного применения эноксапарина или фондапаринукса [2, 4, , 9].

Продолжительное использование достаточно высокой лечебной дозы эноксапарина может способствовать росту частоты кровотечений, однако они обычно не угрожают жизни, не являются внутричерепными и не устраняют пользы от применения этого лекарственного средства [23].

Фондапаринукс в рекомендуемой дозе реже провоцирует кровотечения, но надлежащим образом изучен только в сочетании со стрептокиназой и официально противопоказан при клиренсе креатинина Вместе с тем длительное применение антикоагулянтов возможно только у больных без существенно нарушенной функции почек и других признаков, указывающих на высокий риск кровотечений. При высоком риске кровотечения следует предпочесть часовое введение нефракционированного гепарина.

При этом крайне важно строго соблюдать методику введения препарата — начальные дозы должны выбираться с учетом массы тела больного и вслед за первоначальным болюсом следует безотлагательно начать постоянную внутривенную инфузию препарата для поддержания терапевтической концентрации препарата в крови.

У больных с высоким риском кровотечений оправдан выбор более безопасных режимов тромболитической терапии. Так, риск геморрагического инсульта наименьший при введении стрептокиназы без сопутствующего применения антикоагулянтов. Очевидно, к более безопасным режимам можно отнести и сочетание тенектеплазы с часовой инфузией нефракционированного гепарина. Однако при этом придется пожертвовать дополнительной эффективностью в пользу безопасности.

При ОКСпST могут возникать разнообразные нарушения ритма сердца как при проведении тромболитической терапии, так и в ее отсутствие. Большинство их них доброкачественны и, как правило, проходят без специального лечения. Лечебные мероприятия обычно требуются в случаях, когда нарушение ритма затягивается и способствует возникновению тяжелых осложнений остановка кровообращения с признаками клинической смерти, острая сердечная недостаточность, ишемия миокарда. Уменьшению риска возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий способствует раннее начало лечения бета-адреноблокаторами если к ним нет противопоказаний.

Из других медикаментозных способов лечения и вторичной профилактики возобновляющихся тяжелых аритмий в последние годы предпочтение отдается амиодарону. В любом случае, у острого коронарного больного необходимо как можно быстрее начать наблюдение за ритмом сердца по монитору и обеспечить готовность к проведению сердечно-легочной реанимации, включая возможность немедленной дефибрилляции.

Что делать после начала тромболитической терапии После начала тромболитической терапии больного следует как можно быстрее доставить в стационар, в идеале — располагающий возможностями инвазивного обследования и лечения острой коронарной патологии.

Это особенно важно в случаях, когда под угрозой находится большой объем жизнеспособного миокарда, имеются проявления сердечной недостаточности, в зону ишемии и некроза вовлечен правый желудочек, а также сохраняется ишемия миокарда и есть опасения, что тромболитическая терапия окажется неэффективной [3].

Если такая возможность отсутствует, больные с ОКСпST должны лечиться специалистами, прошедшими надлежащую подготовку, как минимум в блоке интенсивной терапии для кардиологических больных, а при его отсутствии — в любом блоке интенсивной терапии.

Литература 1. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. Goodman S. Part 9: Acute Coronary Syndromes. Arntz H. Initial management of acute coronary syndromes. Guidelines on myocardial revascularization. Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов.

Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomized trials of more than patients. Morrow D. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17, cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS Baigent C.

Тромболитическая терапия при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST

Способ основан на проведении непрерывного мониторирования ЭКГ в отведениях больным острым коронарным синдромом с элевацией ST во время тромболитической терапии. Анализ смещения ST при непрерывном мониторировании ЭКГ позволяет существенно сократить время, требуемое для оценки эффективности тромболитической терапии по сравнению с оценкой по дискретно зарегистрированным электрокардиограммам — менее 90 минут у всех пациентов, менее часа — почти у половины больных, что крайне важно для своевременного определения дальнейшей лечебной тактики. Технология предназначена врачам кардиологам, реаниматологам стационаров, врачам скорой медицинской помощи. Уровень использования диагностической технологии - федеральный.

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Скорейшее восстановление проходимости сосуда реперфузионная терапия — наиболее действенный способ уменьшить риск смерти и других неблагоприятных исходов у больных с признаками остро возникшей окклюзии коронарной артерии вне зависимости от того, каким способом это достигнуто []. О стойком быстро не проходящем прекращении кровотока по крупной эпикардиальной коронарной артерии в большинстве случаев за счет образования тромба , приводящем к гибели жизнеспособного миокарда дистальнее места окклюзии, свидетельствуют длительный болевой приступ в сочетании с появлением признаков трансмуральной ишемии миокарда на ЭКГ стойких подъемов сегмента ST. Соответственно, в данном случае речь идет о развивающемся ишемическом некрозе инфаркте миокарда, в основе которого лежит недавно возникшая стойкая окклюзия коронарной артерии. Вместе с тем на практике, когда принимается решение о выборе способов лечения конкретного больного, во многих случаях еще невозможно с уверенностью судить о наличии или отсутствии некроза инфаркта миокарда. С другой, быстрая реканализация коронарной артерии способна оборвать процесс некротизации миокарда.

Первые успехи применения ТЛТ способствовали организации двух крупных многоцентровых исследований, ставших классическими. Физиологический процесс фибринолиза инициируется тканевыми активаторами плазминогена, которые выделяются клетками эндотелия. Стрептокиназа является прямым активатором плазминогена. Период полувыведения стрептокиназы — минут. При более быстром введении 1 ЕД препарата за 30 мин. Таким образом, новые схемы применения рекомбинантного ТАП при остром ИМ оказались значительно более эффективными, чем рекомендовавшаяся ранее схема трехчасового введения препарата. Таким образом, имеется реальная перспектива снижения летальности при ИМ за счет раннего использования тромболитических средств. Осложнения ТЛТ возникали относительно редко рисунок 6. Уведомляем Вас о том, что здесь содержится информация, предназначенная исключительно для специалистов здравоохранения.

.

.

.

.

Комментариев: 1

  1. Серж (.:

    При чем тут русские. Действительно, все свалили на них. Русские улыбаются искренне и это видно, так же как и видна искусственная, показная улыбка у западных людей.